Logopedia form Dati Anagrafici del Bambino Nome e Cognome del bambino Data di Nascita Luogo di Nascita Dati Anagrafici Genitori Nome e Cognome del Padre Email del Padre Cellulare del Padre Nome e Cognome della Madre Email della Madre Cellulare della Madre Medico di Base Nome del Medico di Base Anamnesi Tipo di Parto NaturaleCesareoAltro Descrivi il sonno del bambino Tipo di Allattamento EsclusivoMistoFino a 12 mesiFino a 13 mesiFino a 14 mesiFino a 15 mesiFino a 16 mesiFino a 17 mesiFino a 18 mesiFino a 19 mesiFino a 20 mesiFino a 21 mesiFino a 22 mesiFino a 23 mesiFino a 24 mesiOltre i 24 mesi Modalità di svezzamento? Inizio svezzamento – Da che mese? Allergie o Intolleranze? Il bambino soffre di reflusso? SiNo Il bambino ha il controllo degli sfinteri diurno? (Sì-No-A che età?) Il bambino ha il controllo degli sfinteri notturno? (Sì-No-A che età?) Il bambino ha gattonato?SINO Posizione seduta a che età? Deambulazione autonoma a che età? Il bambino sa fare le scale?SINO Il bambino sa pedalare? SINO Come impugna la matita? Quale mano usa?DestraSinistraEntrambe Quale piede usa? DestraSinistraEntrambe Il bambino si veste da solo? SINO Il bambino si lava da solo? SINO Alimentazione? Sviluppo Comunicazione e Linguaggio Descrivi il Contatto oculare Descrivi il Sorriso Descrivi i Vocalizzi Descrivi Lallazione Descrivi Prime parole con esempi e quando Descrivi Prime frasi con esempi e quando Descrivi Gesti Descrivi Indicazioni Famigliarità per: Funzione Respiratoria – Igiene Nasale Storie di otiti nei primi 2 anni di vita? SINO Il bambino respira dalla bocca di giorno? SINO Il bambino respira dalla bocca quando dorme? SINO Lascia il cuscino bagnato? SINO Soffia il naso in modo efficace?SINO Quali metodi usate per tenere pulito il naso? Chi ve li ha indicati? Abitudini Alimentari Cibi/sapori preferiti: SalatoDolceMisto Beve volentieri?SINO Descrivi la masticazione Abitudini Orali Attuali Usa il ciuccio? (Rispondi Si – No – Quando – Quanto) Succhia il dito o oggetti? (Rispondi Si – No – Quando – Quanto) Usa il biberon? (Rispondi Si – No – Quando – Quanto) Motivo della Consulenza Cosa ti spinge a chiedere una consulenza logopedica? Hai già un Neuropsichiatra Infantile (NPI) di riferimento? Se si specifica il nome Ho letto l’informativa privacy e acconsento alla memorizzazione dei miei dati nel vostro archivio secondo quanto stabilito dal regolamento europeo per la protezione dei dati personali n. 679/2016, GDPR.(Potrai cancellarli o chiederne una copia facendo esplicita richiesta a info@sospediatra.org)(richiesto)
